Лапароскопия миомы матки

Единого провоцирующего фактора заболевания нет. Существует эмбриональная и травматическая теория происхождения. На рост образования оказывает активизирующее влияние гормональный дисбаланс в сторону избытка эстрогенов. Заболевание чаще регистрируется у молодых пациенток. На ранних этапах, до достижения определенного размера, миома не имеет клинических проявлений. На момент обращения к специалисту образование достигает больших размеров, что требует назначения оперативного лечения. При выборе техники операции, специалисты стараются останавливаться на малоинвазивных методиках, имеющих короткий период реабилитации и оказывающих минимальное травмирующее воздействие на организм. Одной из таких методик является лапароскопия миомы матки. Она предполагает введение инструментов через сантиметровые проколы передней брюшной стенки.

Показания к удалению миомы матки лапароскопическим методом

Как и любое оперативное вмешательство, лапароскопическое удаление миомы имеет свои показания:

• Размер миоматозного узла соответствует гестационному сроку 12-15 недель. Более крупные образования подлежат лапаротомическому иссечению. В некоторых случаях используют метод гистерэктомии – удаления органа.
• Нарушение репродуктивной функции, этиологическим фактором которого является миоматозный узел. Он может деформировать полость матки, нарушая процесс имплантации зародыша или сдавливать фаллопиевы трубы, препятствуя продвижению сперматозоидов.
• Рецидивирующие маточные кровотечения. Рост образования в полость матки часто вызывает повреждение сосудов, приводящее к развитию кровотечения. Кроме того, на фоне патологического процесса отмечаются обильные и продолжительные менструации, обуславливающие возникновение постгеморрагической анемии.
• Выраженные боли в нижних отделах живота, имеющие постоянный характер и не купирующиеся приемом спазмолитиков.
• Нарушение функциональной активности внутренних органов. Субсерозный рост узла приводит к сдавливанию прямой кишки и мочевого пузыря.

Противопоказания к лапароскопии матки

Лапароскопический метод иссечения миомы, не смотря на простоту выполнения и минимальное повреждающее воздействие на организм, обладает противопоказаниями:

• Острые инфекционные заболевания и наличие хронических очагов инфекции. После выздоровления, подтвержденного лабораторными обследованиями, возможно проведение операции.
• Менструация – временное противопоказание. Не стоит путать с маточным кровотечением, которое является поводом к ургентному оперативному вмешательству.
• Соматическая патология в стадии декомпенсации. Многие хронические заболевания требуют систематического приема лекарственных препаратов. Об их приеме стоит сообщить лечащему специалисту. В особенности, это касается медикаментов, влияющих на свертывание крови.
• Метаболический синдром, сопровождающийся выраженным ожирением. Большое количество висцерального жира создает значительные механические трудности во время проведения лапароскопии.
• Спаечная болезнь с образованием большого количества фиброзных тяжей в брюшной полости.
• Злокачественные новообразования, имеющие метастазы. Раковая кахексия сопровождается нарушением метаболических процессов.
• Множественные миоматозные узлы, расположенные диффузно.
• Вынашивание ребенка.
• Тяжелый психоорганический синдром или последствия нарушений мозгового кровообращения.

Как подготовиться к хирургическому вмешательству

Своевременное выявление противопоказаний требует всестороннего предоперационного обследования. Накануне женщина проходит следующие диагностические процедуры:

• Анализы крови (общий, биохимический, групповой, вирусологический, гормональный);
• Общий анализ мочи;
• Мазки на половые инфекции и атипичные процессы;
• Ультразвуковое исследование органов малого таза и абдоминальной полости;
• Флюорография;
• Для пациенток старше 45 лет обязательно электрокардиографическое исследование;
• Консультация терапевта или семейного врача, оценивающего результаты исследований и определяющего наличие противопоказаний;
• В отдельных случаях диагностический алгоритм расширяется.

Как выполняется удаление миомы лапароскопией

Удаление миомы матки лапароскопическим путем проводится преимущественно в утреннее время. В операционной соблюдается абсолютная стерильность. Продолжительность операции составляет от 45 минут до 2 часов. Она зависит от размера, расположения и количества новообразований. После введения пациентки в наркоз и двукратной обработки операционного поля, делается три сантиметровых прокола, через которые вводится эндоскопическая аппаратура. Чтобы улучшить обзор, в брюшную полость подается углекислый газ. Он расправляет складки париетальной и висцеральной брюшины. Операционное поле визуализируется помощи оптоволоконной аппаратуры и монитора.

Этапы операции

1. Иссечение миоматозного узла – его фиксируют между двумя зажимами, после чего рассекают капсулу. Узел «вылущивают», параллельно коагулируя поврежденные сосуды. Матка имеет обильное кровоснабжение, даже один пропущенный сосуд может привести к значительной кровопотере. Для лучшей визуализации ложа миоматозного узла, его периодически омывают физиологическим раствором натрия хлорида. Резекция крупных образований имеет свои особенности. Их предварительно измельчают при помощи специального прибора. Фрагменты миомы эвакуируют из брюшной полости.
2. Наложение швов на мышечную оболочку матки – это наиболее длительный и трудоемкий этап всей операции. От правильности наложения швов зависит состоятельность рубца. Она имеет принципиальное значение во время планирования естественной беременности. Несостоятельный рубец может разойтись во время растяжения матки увеличивающимся плодом.
3. Заключительный осмотр операционного поля – завершающий этап операции, в ходе которого оперирующий специалист осматривает брюшную полость на наличие повреждений соседних органов, кровяных сгустков, некоагулированных сосудов.
4. Извлечение аппаратуры с последующим наложением косметических швов на мягкие ткани. Шовный материал рассасывается самостоятельно в течение первого месяца. На раны накладываются стерильные повязки. После выхода из наркоза пациентку экстубируют и направляют в стационар под наблюдение дежурного персонала.

Послеоперационный период

Ранний послеоперационный период начинается с момента поступления пациентки в палату. При лапароскопическом удалении миомы он имеет особенности:

• Приветствуется ранняя активизация. Уже через 5-6 часов после операции женщине разрешают подниматься с постели. Умеренная активность служит хорошей профилактикой спаечной болезни и тромбоэмболических осложнений. Пациентки со спровоцированной венозной системой показаны компрессионные чулки.
• С профилактической целью назначаются антибактериальные препараты в инъекционной форме.
• Для купирования болевого синдрома, беспокоящего большинство женщин в первые дни после операции, назначаются ненаркотические анальгетики. Если у пациентки низкий болевой порог и боль мешает сну, рассматривается вопрос о дробном введении препаратов через эпидуральный катетер.
• Обработка швов и замена повязок осуществляется медицинским персоналом. Ежедневно доктор осматривает операционные раны, отмечая активность регенерационных процессов и состояние окружающих тканей.
• На амбулаторное лечение женщину выписывают на 2-3 день после вмешательства.

Возможные осложнения лапароскопии

Процедура редко имеет осложнения ввиду своей атравматичности, но всегда существует минимальный риск их возникновения. К наиболее распространенным можно отнести:

• Присоединение бактериально-вирусной инфекции. Существует два патогенеза ее развития. Первый – нарушение правил асептики во время операции или после нее. Часто пациентки пренебрегают врачебными рекомендациями, забывая обрабатывать раны и менять повязки. Второй – снижение иммунитета в ответ на повреждающее воздействие и повышение восприимчивости к инфекциям. Симптомы: гипертермия, общая слабость, учащенное сердцебиение, усиление боли в нижних отделах живота, иногда – гнойные выделения из половых путей или послеоперационных ран.
• Подкожное скопление углекислого газа (эмфизема) – возникает в результате нарушения операционного алгоритма или неопытности хирурга.
• Механическое повреждение соседних органов (мочеточника, мочевого пузыря, кишечника). Проявляется клинической картиной перитонита – доскообразным животом, разлитой болезненностью, тахикардией, нарушением уровня сознания, критической гипотензией.
• Кровотечение. Развивается на фоне некоагулированных сосудов или пренебрежения врачебными рекомендациями. Клиника: если кровь изливается в брюшную полость, возникают симптомы раздражения брюшины, недомогание, бледность кожных покровов, холодный липкий пот.

Реабилитационный период

Восстановление после лапароскопической операции по поводу удаления миомы матки занимает около 30 дней. Особенности реабилитационного периода и врачебные рекомендации:

• Необходимо отказаться от силовых физических нагрузок и подъема тяжестей. Максимальный вес, который можно поднимать на протяжении первого месяца не должен превышать 3 кг.
• Половой покой.
• Отказ от посещения бассейнов, саун, бань.
• Нельзя принимать ванную, стоит ограничиваться гигиеническим душем.
• Полноценное питание согласно диетическому столу №5 (запрещены жирные, жаренные, острые блюда).
• Отказ от алкоголя и табакокурения.

Список использованной литературы

1. Лукин Д. М., Тихонова А. М. Органосохраняющее лапароскопическое лечение миомы матки : дис. – Чита, 2017.
2. Гистероскопия // Большая медицинская энциклопедия / под ред. Д. В. Петрина. — 2-е изд. — М. : Советская энциклопедия, 1982—1990.
3. «Оперативная гинекология» под ред. Ковалева В.П., М. - МедицинаЛайф, 2019, 256 с.
4. Переверзев А. А. «Оперативная гинекология и акушерство». - М. - Медицина, 2018, 347 с.