Беременность и миома матки

Во время беременности любая женщина переживает не только за свое здоровье, но и за здоровье будущего наследника. Вынашивание ребенка – это физиологический процесс, имеющий свои особенности. Организм испытывает повышенную нагрузку на все системы, отвечая мобилизацией резервного фонда. Но что делать, если долгожданная беременность наступила на фоне гинекологических заболеваний? Или они возникли уже во время гестации? Одним из наиболее распространенных гинекологических недугов считается миома матки. Это доброкачественное образование, возникшее в результате пролиферации клеток миометрия. Миома может создать определенные трудности для естественного зачатия и дальнейшего вынашивания ребенка.

Причины возникновения миомы матки при беременности?

Окончательной причины патологического разрастания миометрия до сих пор не обнаружено. Гинекологи выделяют несколько предрасполагающих факторов, имеющих одинаковое значение для беременных и небеременных пациенток:

• Генетическая предрасположенность. Статистика говорит, что у женщин, близкие родственницы которых имеют в анамнезе миому, повышается риск развития заболевания на 10 %. В результате хромосомных аббераций в рецепторном аппарате, отвечающем за восприимчивость эстрогенов, возникают изменения.
• Повреждение волокон миометрия. Многие пациентки с миоматозными узлами в прошлом перенесли неоднократные внутриматочные вмешательства – искусственно прерывание беременности, выскабливание, гистероскопию. Механическое повреждение миоцитов повышает их пролиферативную активность. Со временем в процесс включаются и клетки соединительной ткани.
• Гормональный дисбаланс. Сам по себе дисбаланс биологически активных веществ не становится этиологическим фактором пролиферации клеток. Но избыток отдельных гормонов стимулирует рост миоматозных узлов.

У беременных пациенток можно выделить отдельный провоцирующий фактор – интенсивность кровоснабжения. На начальных этапах гестации отмечается разрастание маточных сосудов, приводящее к интенсификации кровоснабжения. Плод получает кислород, и полезные вещества из крови матери. Но увеличение объема поступающей крови имеет не только положительные последствия, но и отрицательные. На ранних сроках гестации отмечается активация роста миомы, обусловленная усиливающимся кровоснабжением.

Как миома матки влияет на зачатие?

Возможность естественного зачатия при данном заболевании не отрицается, но снижается. Вероятность его наступления зависит от размера миоматозного узла, его расположения и интенсивности роста. Субсерозные новообразования, растущие в направлении фаллопиевых труб, могут нарушать их проходимость. Субмукозно расположенные узлы снижают объем функционально активной ткани эндометрия, в результате чего возникают определенные трудности во время прикрепления бластоцисты к эндометрию. Также на фоне гормонального дисбаланса, сопровождающего заболевание в 80% случаев, нарушается менструальный цикл.

Как забеременеть с миомой матки

При лейомиоме матки беременность может наступить естественным и искусственным способом. Естественное зачатие чаще наступает при небольших узлах, расположенных субсерозно. Они растут в направлении брюшной полости, и не оказывают никакого влияния на процесс оплодотворения и прикрепления бластоцисты. Если физиологическая беременность не наступает, можно обратиться к вспомогательным репродуктивным технологиям – экстракорпоральному оплодотворению. Специалисты советуют для начала пройти курс консервативной или оперативной терапии, повышающей шанс наступления беременности. Протоколы ЭКО не исключают вероятности проведения процедуры пациенткам с миомой, но им требуется повышенное внимание.

Течение беременности при миоме матки?

Наибольшие риски возникают в начале гестации. Миоматозные узлы, получив дополнительный источник кровоснабжения, начинают активно расти. Если процесс своевременно не остановить, возникает риск сдавливания сосудов растущим плодом, что приведет к нарушению кровоснабжений. Как результат, страдает доставка кислорода и микроэлементов к плоду, сто приводит к развитию фетоплацентарной недостаточности.

Ко второй половине беременности изменяется гормональный фон и рост узла останавливается. Если миома не сдавливает окружающие ткани, гестация протекает без особенностей. Прогностически неблагоприятная ситуация возникает, если узел локализован рядом с плацентой. В этом случае она сдавливает находящиеся в ней сосуды, приводя к нарушению плацентарного кровотока. На фоне гипоксии развивается внутриутробная задержка развития плода.

Патогенез роста миомы матки при беременности

В основе патогенеза образования миомы на ранних сроках беременности лежит активация процессов пролиферации и апоптоза. Также возникают физиологически изменения в миометрии – экспрессия рецепторного аппарата. Повышается чувствительность миоцитов к эстрогену. В миометрии начинается активная пролиферация клеток, которая приводит к образованию микроскопических узлов. На фоне повышенной чувствительности к эстрогену, узлы начинают быстро увеличиваться в размерах. На определенном этапе подключается соединительная ткань. Со временем рост узлов начинает подчиняться ауторегуляции, и потребность в эстрогенах отпадает.

Начиная с 20 недели гестации, в центральной зоне миоматозного узла начинается деструкция клеточных элементов, что приводит к уменьшению объема новообразования. При этом результаты ультразвуковой диагностики могут оставаться прежними за счет отека окружающей ткани, вызванного нарушением гемодинамики.

Если детское место располагается в проекции крупного внутристеночного узла, патологические изменения начинаются и в плацентарной ткани. Спиральные сосуды становятся малоизвитыми укороченными, уменьшается количество межсосудистых соединений (анастомозов). Ворсины хориона замедляют свое морфологическое и функциональное развитие, становясь незрелыми. Нарушенный кровоток нередко приводит к возникновению тромбоэмболических осложнений – инфарктов плаценты. Иногда ворсины хориона врастают в маточную стенку, что может вызвать послеродовое кровотечение.

Классификация

Миомы классифицируют на основании расположения, размера и количества. Бывают единичные и множественные узлы. Более благоприятны единичные неоплазии. Множественные образования сдавливают маточные сосуды, приводя к нарушению гемодинамики. В зависимости от расположения выделяют:

• Субмукозные узлы – расположены под слизистой оболочкой и растут в полость матки;
• Интрамуральные узлы – локализованы в пределах миометрия;
• Субсерозные узлы – растут в абдоминальную полость.

По размеру бывают мелкие (до 50 мм) и крупные (свыше 50 мм) образования.

Симптомы

На начальных этапах миома протекает бессимптомно. ЕЕ можно обнаружить лишь на плановом ультразвуковом обследовании. Скрининги в нашей стране не относятся к обязательным диагностическим процедурам, но рекомендуются всеми специалистами. С их помощью можно своевременно диагностировать многие патологии, которые протекают бессимптомно.

Когда миома достигает определенных размеров и начинает сдавливать окружающие здоровые ткани, возникают следующие симптомы:

• Тянущие боли внизу живота, отдающие в пах или поясницу. Они могут носить постоянный характер или возникать после физической нагрузки. Болевой синдром – основная жалоба, с которой пациентки обращаются к специалисту.
• Нарушение мочеиспускания – учащение, дискомфорт, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. Женщины не всегда обращают внимание на данные симптомы, считая их следствие давящего влияния растущей матки на стенки мочевого пузыря.
• Сложности с дефекацией. Субсерозно расположенные неоплазии могут расти в направление прямой кишки. Сдавливание органа приводит к нарушению дефекации (запорам). После 20 недели этот симптом может быть физиологическим, но на более ранних сроках стоит обратиться к специалисту.
• Большой объем живота, не соответствующий сроку гестации. В некоторых случаях, при субтильном телосложении женщины, может отмечаться видимая глазу асимметрия.
• Отеки нижней половины туловища, геморрой. В основе патогенеза лежит нарушение венозного оттока от нижней половины туловища.

Особенности диагностики миомы у беременных

Диагностический поиск у беременных пациенток направлен на определение локализации образования, размера и отношения к детскому месту. Сложность верификации диагноза заключается в ограниченном количестве разрешенных диагностических процедур. Например, гистероскопия и компьютерная томография строго противопоказана из-за негативного влияния на плод. Заподозрить субсерозно расположенную миому можно на основании данных объективного исследования – пальпируемого через брюшную стенку образования и увеличенного размера живота, не соответствующему гестационному сроку. «Золотым» стандартом диагностики считается сонография. Во время ультразвукового исследования можно определит размеры, расположение и количество узлов. Неоплазии визуализируются в виде круглых образований, правильно формы. Они имеют четкие границы и гипоэхогенную структуру. Если в патологический процесс вовлекаются соединительнотканные волокна, структура становится гиперэхогенной. Трансплацентарный кровоток можно обследовать при помощи допплера. Доктор визуализирует интенсивность кровоснабжения узла и матки в целом.

Осложнения беременности при миоме

Заболевание имеет неблагоприятный прогноз при размерах миоматозного узла свыше 50 мм, шеечном расположении, механическом воздействии на соседние органы. Вероятность самопроизвольного прерывания беременности составляет более 30%. Преждевременные роды диагностируют в 20% случаев. На фоне недостаточного кровоснабжения развивается фетоплацентарная недостаточность, которая, без соответсвующей терапии, вызывает гипоксию плода. Она становится причиной внутриутробной задержки развития. Интенсивно растущее образование также может нарушить органогенез. Локализация детского места в проекции миоматозного узла нередко приводит к преждевременной отслойке.

Во время родов новообразование может стать причиной формирования аномальной зоны возбуждения. В результате возникнет дискоординация родовой деятельности. При шеечном расположении узла создаются преграды для продвижения плода по родовым путям. Также выделяют неакушерские осложнения, касающиеся морфологического строения неоплазии – перекрут ножки и некроз миометрия. Они требуют экстренной медицинской помощи, поскольку могут стать причиной развития перитонита.

Лечение миомы матки при беременности

Основная цель лечения – пролонгация беременности до срока, в котором можно провести родоразрешение. Используются медикаментозные препараты, расслабляющие гладкую мускулатуру матки и улучшающие кровообращение фето-плацентарного комплекса. Применяются следующие группы препаратов:

• Миотропные спазмолитики – наилучшим эффектом обладают препараты на основе папаверина. Они оказывают хороший расслабляющий, но умеренный сосудорасширяющий эффект.
• Симпатомиметики – оказывают токолитическое воздействие на миометрий, не влияя при этом на сердечно-сосудистую систему.
• Антиагреганты – нарушение кровотока часто сопровождается образование тромбов в сосудистом русле.

Хирургическое лечение используются в исключительных случаях, поскольку любое оперативное вмешательство представляет собой угрозу для плода. Миомэктомия проводится с 17 до 20 недели гестации. В это время отмечается максимальное количество прогестерона, обладающего защитными свойствами. Начиная со второго триместра оперативное вмешательство, может быть проведено только в ургентном порядке по жизненным показаниям.

Особенности ведения беременности при миоме матки

Такие пациентки требуют пристального наблюдения. Основной вопрос, волнующий лечащего специалиста – интенсивность роста новообразования. Единственный способ, помогающий точно ответить на вопрос – ультразвуковое сканирование. Помимо трех стандартных скринингов, назначаются дополнительные УЗИ. Часто их проведения определяется лечащим специалистом. Ультразвуковые волны не оказывают никакого воздействия на развитие плода, поэтому исследование может проводиться неограниченное количество раз. Иногда требуется дополнительное проведение допплера.

Роды и родоразрешение при миоме

Образование не исключает вероятность проведения родов естественным образом. Женщин госпитализируют за неделю до ПДР. В процессе родов могут возникнуть такие осложнения, как дискоординация сократительной деятельности миометрия, преждевременное излитие амниотической жидкости или отслойка нормально расположенной плаценты. Абсолютное показание к кесареву сечению – шеечное расположение миомы. Операцию проводят в плановом порядке до начала родовой деятельности.

Последствия беременности с миомой матки для женщины

Если планируется проведение кесарева сечения, параллельно проводят резекцию миоматозного узла. В противном случае, дальнейшая тактика зависит от размера и расположения образования. При небольших узлах назначается консервативная терапия. Используются гормональные препараты, стабилизирующие уровень эстрогенов. Стоит учитывать тот факт, что женщина может кормить ребенка грудью. Во время лактации список допустимых препаратов резко ограничен.

Прогноз и профилактика

Если миома имеет небольшие размеры, прогноз благоприятный в 70% случаев. Женщины рожают самостоятельно, а дальнейшая тактика определяется после родов. При образованиях больших размеров итоговый результат зависит от своевременности диагностики.

Профилактикой осложнений служит ранняя постановка на учет в женскую консультацию, соблюдение врачебных рекомендация и прохождение всех назначенных исследований.

Список литературы

1. Беременность и доброкачественные образования матки/ Кузькина А.В., Бунина С.л., Краснова И.А. // Акушерство и гинекология: Новамед – 2020.
2. Лейомиома матки во время вынашивания ребенка. Клиническая картина, диагностика, методы лечения и реабилитации. Практическое пособие/ Краснова В.И., Бунина С.Л., Лоскина Л.П., Шейко Н.А., Южина Н.В., Чекмарева М.А. – 2017.
3. Особенности зачатия, вынашивания ребенка и течения родов у пациенток с миомой матки/ Долгина Л.Д., Тиварян Н.И., Мухина Л.М. // Практическая медицина. – 2021.
4. Тихомиров А.Л., Лубин Д.М. Миома матки. М.: МИА; 2006
5. Буянова С.Н., Логутова Л.С., Щукина Н.А. и др. Миомэктомия вне и во время беременности: показания, особенности хирургической тактики и анестезии, предоперационная подготовка и реабилитация: пособие для врачей. М.: МАКС-Пресс; 2012
6. Мериакри А.В. Эпидемиология и патогенез миомы матки. Сиб мед журн 1998
7. Кустаров В.Н., Татаров А.С. Течение беременности, родов и послеродового периода у пациенток с простой и профилирующей миомой матки. Казанский медицинский журнал. 2010
8. Клинический протокол «Медицинское наблюдение и оказание медицинской помощи женщинам в акушерстве и гинекологии». Утвержден Министерством здравоохранения Республики Беларусь 19.02.2018
9. Сидорова И.С, Коган Е.А., Унанян А.Л./Глава 4. Миома матки (современные проблемы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения) под ред. Сидоровой И.С. - М: МИА. - 2002